Período Puerperal: Amamentação e autocuidado!

Durante o puerpério, todo o corpo materno sofre modificações, umas das mais importantes são as das mamas que são preparadas para  o processo de amamentação.

O leite materno é essencial para o crescimento e desenvolvimento da criança, visto que é rico em diversas substâncias. O colostro, é o precursor do leite humano, tem um aspecto amarelado e já pode estar presente nos últimos meses de gestação ou começa a surgir no 2º-5º dia de puerpério. Comparando com o leite humano, o colostro é rico em imunoglobulinas, minerais, vitamina A e proteínas.

O leite de transição é menos espesso e amarelo que o colostro, mas possui as mesmas propriedades. É substituído em 7 a 10 dias e na sua composição há um aumento gradual de gordura e lactose e uma diminuição das globulinas e do valor total das proteínas.

Já o leito maduro tem um aspecto branco-azulado. E compõe-se basicamente por água (a maior parte), carboidratos (lactose) –proteção do intestino e absorção do cálcio- e gorduras –aumento ponderal da criança e prevenção da obesidade.

Deste modo, recomenda-se como orientação, a prática da amamentação exclusiva até os seis meses de vida da criança, para que, posteriormente, sejam introduzidos alimentos complementares. É importante que os profissionais saibam de todos os benefícios do aleitamento humano exclusivo e incentivem as puérperas de sua importância para o desenvolvimento de seu filho e para a recuperação mais rápida do período puerperal.

Dentre os benefícios da amamentação exclusiva, temos:

  • Aumento do vínculo materno-infantil;
  • Melhor flexibilidade na articulação das estruturas que participam na fala, além de estimular também o padrão respiratório nasal do bebê;
  • Auxilia do desenvolvimento e crescimento do bebê;
  • Fortalece o sistema imunológico;
  • É facilmente digerido, visto que o sistema intestinal do bebê ainda é imaturo;
  • É prático, pois está sempre pronto;
  • É econômico;
  • Ajuda no emagrecimento mais rápido da mãe;
  • Acelera a regressão uterina;
  • Protege da osteoporose, do câncer de mama e de ovário.

Além disso, é de suma importância que o profissional oriente também a mãe de alguns cuidados com as mamas, como o uso de sutiãs durante todo o dia, banho de sol, higiene das mãos antes da amamentação, esvaziamento de cada mama antes de amamentar na outra e limpeza da mama após a mamada (sem utilizar sabão ou sabonete).

Além de todos esses cuidados, é imprescindível orientar a mãe quanto à pega correta para evitar lesões e possíveis infecções, como a mastite.

A posição correta para a amamentação é aquela em que a mãe se sinta confortável e que favoreça ao bebê a sucção da mama. A posição mais utilizada é a mãe sentada, com as costas, os braços e pés apoiados. A criança em decúbito lateral elevado, com a cabeça frente à mama, apoiada na parte interna do ângulo que o braço forma com o antebraço da mãe. A barriga do RN deve ficar encostada na barriga da mãe. (BARROS, 2006)

Abaixo, um vídeo sobre como se forma o leite e como se dá essa pega correta! É em inglês, mas é fácil de entender.

Além do incentivo à amamentação, há algumas outras orientações que também são importantes e que o profissional deve estar atento.

Higiene da episiotomia: A episiotomia é uma incisão cirúrgica na região da vulva, com indicação obstétrica para impedir ou diminuir o trauma dos tecidos do canal do parto, favorecer a liberação do concepto e evitar lesões desnecessárias do polo cefálico submetido à pressão sofrida de encontro ao períneo. Para que cicatrize bem e não infeccione, é essencial realizar a higiene cuidadosa com água e com um sabonete que respeite o pH vaginal (sabonete neutro), que aumente a hidratação e que favoreça a cicatrização natural. Deve-se lavar as mãos antes e após cada limpeza, que deverá ser realizada duas a três vezes ao dia, depois de urinar ou após cada evacuação, da frente para trás e sempre a terminar com passagem abundante por água. Deve-se secá-la com uma ligeira pressão, sem friccionar;

Higiene da incisão cirúrgica: Enquanto a puérpera está em recuperação na maternidade, deve-se realizar o curativo diariamente com técnica asséptica. A orientação a ser dada à paciente é que realize a higienização diária da incisão com água limpa e sabão neutro para evitar irritação e manter a ferida aberta;

Alteração de humor: As mudanças de humor são comuns durante o período puerperal devido às mudanças hormonais, conflito sobre o papel materno, insegurança, desconfortos físicos, cansaço. As mães devem ser informadas que esses sentimentos são comuns;

Alteração na eliminação digestiva: é comum durante do puerpério, devido à descompressão abdominal, que a mulher passe de 2-3 dias sem evacuar. Logo, o profissional deve orientá-la sobre uma maior ingesta hídrica e de alimentos ricos em fibras e estímulo à deambulação;

Alteração na eliminação urinária: também comum nesse período, visto que a bexiga pode sofrer traumatismo e diminuição do tono muscular. Além disso, a redução da ingesta hídrica, anestesia e sedativos são fatores de risco para a retenção urinária. É importante estimular a puérpera à deambulação até o banheiro, oferecer líquidos e estimular diurese (abrir torneira, ambiente privativo).

Os profissionais de saúde são co-responsáveis pelo êxito de um puerpério sem intercorrências. O enfermeiro deve agir prevenindo, promovendo e recuperando a saúde e isso acontece com o acompanhamento dessas puérperas, com a realização de uma anamnese e exame físico adequado, com diagnósticos precoces, com o incentivo à amamentação e com as orientações necessárias. Portando, é fundamental o papel do enfermeiro como multiplicador do conhecimento.

Bons Estudos!!

por Simone Ferraz

REFERÊNCIAS:

1. Bebê Atual – disponível em: http://bebeatual.com/bebes-leite-materno-amamentacao_27 –  acessado em 26 de outubro, às 08:50;

2. Enfermagem no ciclo gravídico-puerperal/ Sônia Maria Oliveira de Barros. Barueri, SP. Manole, 2006;

3. GOMES, F.V.L., COSTA, M.R. e MARIANO L.A.A. Manual de Curativos – Universidade Católica de Goiás, 2005;

4. Lactacyd | Saúde íntima – disponível em:  http://www.lactacyd.pt/saudeintima/article.asp?id=12&title=Como%20devo%20cuidar%20da%20episiotomia? – acessado em 26 de outubro de 2012, às 08:30;

5. OLIVEIRA, S.M.V. de e MIQUILINI, E.C. Freqüência e critérios para indicar a episiotomia. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2005, vol.39, n.3, pp. 288-295;

6. ZUGAIB, M. Obstetrícia. 1ª ed., Baurueri, SP. Manole, 2008.

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Modificações no Puepério

PUERPÉRIO

É o período do ciclo gravídico-puerperal em que as modificações locais e sistemáticas, causadas pela gestação no organismo materno, retornam ao estado pré-gravídico. Os ajustes fisiológicos e psicológicos rápidos começam logo após o parto e permanecem por, aproximadamente, 6 semanas.

Pode ser classificado:

Segundo Mello & Neme, as fases do puerpério são as seguintes:

  • Puerpério imediato: inicia-se após o término da dequitação e estende-se de 1,5 a 2h após o parto, o que corresponde ao período de Greenberg.
  • Puerpério mediato: estende-se do final da fase imediata até o 10º dia do pós-parto.
  • Puerpério tardio: inicia-se no 11º dia pós parto até o reinício dos ciclos menstruais, nas que não lactam, e até, a 6º ou 8º semana nas lactentes.

Segundo Rezende, as fases do puerpério classificam-se:

  • Puerpério imediato: inicia-se após a dequitação e se estende até o 10º dia do pós-parto;
  • Puerpério tardio: do 11º dia ao 45º dia do pós-parto;
  • Puerpério remoto: do 46º dia até a completa recuperação das alterações imprimidas pela gestação e a volta dos ciclos menstruais ovulatórios normais.

MODIFICAÇÕES LOCAIS NO PUERPÉRIO

 ÚTERO: atinge a cicatriz umbilical após a dequitação (saída da placenta), e regride em torno de 1 cm até o 3º dia, e depois em 0,5 cm até o 12º dia quando o útero tangencia a borda superior da sínfise púbica. Essa involução pode ser irregular, variando de puérpera para puérpera.

Involução uterina

Forma-se inicialmente um tamponamento dos vasos pela compressão do miométrio para, em seguida, formarem-se trombos que impedirão a perda sangüínea. Esse processo de hemóstase pode ser percebido através do globo de segurança de Pinard, onde os vasos uterinos estão contraídos, e com isso tem-se um útero com consistência firme.

Inicialmente surgem os LÓQUIOS, que é a perda vaginal após o parto, constituída de produtos de descamação e sangue da ferida placentária, do colo uterino e da vagina. Podem ser classificados em: Sangüíneos (até o 4° dia), em volume variável, semelhante a uma menstruação, constituído de sangue, células epiteliais, muco e cristais colesterina; Serossanguíneos estão presentes do 4º dias até o 10º pós-parto, resultam de alterações da hemoglobina, redução do número de hemácias e aumento dos leucócitos;  Amarelos são encontrados após o 10º dia, tem aspecto purulento e, progressivamente, tornam-se serosos ou brancos. A partir da 5º-6º semanas após o parto, confundem-se com a secreção cervicovaginal normal.

 COLO UTERINO: após o parto, o colo está flácido, violáceo e lacerado nas comissuras. A restauração epitelial inicia-se dentro de 4 dias. Até o o 3º dia pós-parto, o colo é permeável ao dedo indicador, já no 5º dia torna-se impérvio nas primíparas, e no 10º dia nas multíparas. Com 6 semanas, o colo apresenta características pré-gravídicas.

 VULVA E VAGINA: Nas primigestas, podem ser encontrados retalhos de membrana himenal (carúnculas mirtiformes) decorrente da compressão cefálica fetal. A vagina tem a aparência edemaciada e arroxeada, voltando a aparência do estado anterior à gestação por volta da 3ª semana, nas mulheres que amamentam. Já aquelas que não amamentam, alterações acontecem em torno da 6ª semana.

PERÍNEO: está com sua musculatura distendida e fraca, com os tecidos edemaciados e cianosados. E com frequência podem surgir varicosidades do plexo hemorroidário ou hemorroidas preexistentes podem-se agravar.

PAREDE ABDOMINAL: a musculatura fica distendida durante a gestação, perdendo sua tonicidade. É importante a orientação da enfermeira quanto os exercícios para auxiliarem na recuperação da força e do tônus muscular.

MODIFICAÇÕES GERAIS DO PUERPÉRIO

 SINAIS VITAIS: Temperatura: pode haver elevação da temperatura, durante as primeiras 24h do pós parto, de até 38 °C, que é atribuída ao esforço e à desidratação do parto ou à invasão de germes e produtos tóxicos locais na circulação materna através das pequenas soluções de continuidade existentes no canal de parto. Uma elevação acima de 38 °C, por duas vezes nos primeiros 10 dias após o parto, ( excluindo as primeiras 24h), é considerada complicação puerperal. Pulso: pode ocorre queda da freqüência cardíaca para 50-60 nos primeiros 8 dias após o parto, atribuída ao aumento brusco do retorno venoso. Respiração: há retorno do padrão respiratório costoabdominal por causa da descompressão do diafragma, conseqüente ao esvaziamento uterino. Pressão arterial: a queda da pressão sanguínea pode estar relacionada à perda excessiva de sangue, enquanto uma elevação é sugestiva de hipertensão gravídica.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: o volume sanguíneo, que logo após o parto declina em função do volume da hemorragia da dequitação, retorna ao normal nas primeiras 6 semanas. A pressão venosa nos MMII cai bruscamente após o parto por causa da descompressão das veias ilíacas e da veia cava inferior, atenuando as varizes existentes. Há tendência a complicações tromboembólicas, devido ao aumento de fibrinogênio que é um fator de coagulação, para diminuir o risco é importante a deambulação precoce e frequente. E também realizar o exame para verificar trombose, através sinal de Homam, que consiste na dorsoflexão do pé sobre a perna e o doente vai referir dor na massa muscular na panturrilha. Para identificação de Edema muscular: é feito a palpação da massa muscular dando menor mobilidade a panturrilha que fica empastada. Quando comparada com outro membro constitui o sinal da Bandeira.

Sinal de Homans

Sinal de Bandeira

SISTEMA URINÁRIO: a retenção urinária após o parto pode ocorrer em razão de a bexiga estar muitas vezes edemaciada e traumatizada, sensibilidade diminuída à pressão exercida pela urina, edema e traumatismos dos tecidos em torno do meato urinário. Dor lombar discreta, febre, retenção urinária, disúria, polaciúria são indicativos de infecção urinária.

SISTEMA DIGESTIVO: a descompressão abdominal corrige e normaliza a topografia gástrica, favorecendo o mais rápido esvaziamento do estômago. O funcionamento fisiológico intestinal é restaurado em torno do 3° ao 4° dia após o parto.

SISTEMA TEGUMENTAR: a hiperpigmentação da face (melasma), do abdome e da mama, que no puerpério imediato se intensifica (pela retração da pele), sofre redução progressiva, embora possa persistir por muito tempo ou permanecer.

Melasma (hiperpigmentação facial)

SISTEMA ENDÓCRINO: a placenta produz vários hormônios, dentre eles: estrogênio, progesterona e gonadotrofina coriônica. Após a saída da placenta, ocorre queda abrupta desses hormônios, contribuindo para a elevação dos níveis de prolactina, que é essencial para a lactação. A volta da menstruação para as mães que amamentam é variável, normalmente tem o tempo médio de 3 a 6 semanas.

BONS ESTUDOS!!

REFERENCIA

REZENDE, J. Obstetrícia Fundamental. 11ª ed., Guanabara Koogan, 2008

BARROS, Sonia Maria Oliveira de. Enfermagem no ciclo gravídico-puerperal. Barueri, SP. Manole, 2006

BRASIL. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher/ Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica da Mulher. – Brasília: Ministério da Saúde, 2001.

Câncer de Mama: Fique por dentro!

COMO SÃO AS MAMAS:

São constituídas  de gordura, tecido conjuntivo e tecido glandular que contém lóbulos (produção do leite) e ductos.

Raramente uma mama é do mesmo tamanho da outra, podendo apresentar diferenças principalmente durante o período menstrual. O tecido mamário se estende (sob a pele) até a axila. Um sistema de linfonodos é responsável pela drenagem linfática da mama, principalmente os da região axilar  e da cadeia mamária interna.

CÂNCER DE MAMA:

É provavelmente o mais temido pelas mulheres, devido à sua alta frequência e, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, visto que afeta a percepção de sexualidade e a própria imagem pessoal da mulher.

Esse tipo de câncer permanece como o 2º tipo de câncer  mais frequente no mundo e o 1º entre as mulheres.

Mesmo sendo considerado um câncer com bom prognóstico, se diagnosticado e tratado precocemente, as taxas de mortalidade por esta causa  continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença, muitas vezes, ainda é diagnosticada em estágios mais avançados.

HISTÓRIA NATURAL:

Desde a fase inicial de formação do tumor até a fase em que se pode ser descoberto pelo exame físico (tumor subclínico), isto é, a partir de 1cm, passam-se em média 10 anos.

Estima-se que o tumor de mama duplique de tamanho a cada período de 3-4 meses. No início da fase subclínica (impalpável), tem-se a impressão de que o crescimento é lento, pois as dimensões das células são mínimas. Porém, depois que o tumor torna-se perceptível à palpação, sua duplicação é facilmente percebida.

Se não for tratado, o tumor desenvolve metástases (focos de tumor em outros órgãos), mais comumente para ossos, pulmões e fígado.

FATORES DE RISCO:

  • História Familiar: É um importante fator de risco para o câncer de mama, especialmente se parentes de 1º grau (mãe e irmã) forem acometidas antes dos 50 anos. Entretanto, o câncer de mama de caráter familiar corresponde a cerca de 10% do total de casos de cânceres de mama;
  • Idade: Há um aumento rápido da incidência com o aumento da idade;
  • Menarca Precoce;
  • Menopausa Tardia (após os 50 anos de idade);
  • Primeira gravidez após os 30 anos de idade;
  • Nuliparidade;
  • Contraceptivos Orais: Ainda é controvertida essa associação, apontando para certos subgrupos de mulheres como as que usaram contraceptivos orais de altas dosagens de estrogênio, as que fizeram uso da medicação por longo prazo e as que a utilizaram com idade precoce, antes da 1º gravidez;
  • História familiar de câncer de mama masculino.

SINTOMAS:

Os sintomas do câncer de mama palpável são o nódulo ou tumor do seio, acompanhado ou não de dor mamária. Podem surgir alterações na pele que recobre a mama, como abaulamentos ou retrações ou com aspecto semelhante à casca de laranja. Podem também surgir nódulos palpáveis na axila.
PREVENÇÃO PRIMÁRIA:

Embora tenham sido identificados fatores ambientais ou comportamentais associados a um risco aumentado de desenvolver o câncer de mama, estudos epidemiológicos não fornecem evidências conclusivas que justifiquem a recomendação de estratégias específicas de prevenção. É recomendável que alguns fatores de risco, especialmente obesidade e o tabagismo, sejam alvo de ações visando à promoção à saúde e a prevenção das doenças crônicas não transmissíveis, em geral.
Não há um consenso de que a quimioprofilaxia deva ser recomendada às mulheres assintomáticas, independente de pertencerem a grupos de risco.
DETECÇÃO PRECOCE:
Quanto mais cedo for feito o diagnóstico do câncer, maior é a probabilidade de cura. Rastreamento significa detectar a doença em sua fase pré-clínica enquanto diagnóstico precoce significa identificar o câncer de mama em sua fase clínica precoce.
As ações de diagnóstico precoce consistem no exame clínico da mama por um profissional treinado. As ações de rastreamento implementadas  no país, preconizam a mamografia bilateral em determinados grupos de mulheres.
RECOMENDAÇÕES PARA DETECÇÃO PRECOCE:
  • Exame Clínico das Mamas: Para todas as mulheres a partir dos 40 anos de idade, anualmente (Este procedimento é ainda compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher, devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária);
  • Mamografia: Para mulheres com idade entre 50 e 69 anos, com intervalo máximo de 02 anos entre os exames;
  • Exame Clínico das Mamas e Mamografia Anual: Para mulheres a partir dos 35 anos pertencentes a  grupos populacionais de risco;
  • GARANTIA DE ACESSO AO DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO R SEGUIMENTO PARA TODAS AS MULHERES COM ALTERAÇÕES NOS EXAMES REALIZADOS.

Abaixo, um vídeo bem explicativo sobre o Câncer de Mama:

PARA BAIXAR E SE INFORMAR MAIS:

por Simone Ferraz

REFERÊNCIA:
BRASIL. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Controle dos cânceres do colo do útero e da mama – Brasília: Ministério da Saúde. 2006

Partograma e Parto Distócico

PARTOGRAMA

O partograma é a  representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar a sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção de desvios, evitando, assim, intervenções desnecessárias. Inclui os Batimentos Cardio-fetais (BCF), integridade da bolsa das águas (ROTA ou ÍNTEGRA), características do líquido amniótico (CLARO ou COM PRESENÇA DE MECÔNIO), dilatação do colo, descida da apresentação (plano de De Lee), frequência das contrações e medicamentos e fluidos infundidos.

PREENCHIMENTO DO PARTOGRAMA

  1. O primeiro registro do partograma deve ser feito no início da fase ativa (mínimo de 03 cm de dilatação e contrações regulares – 2 a 3 em 10 min);
  2. Após o primeiro registro de dilatação, traça-se a LINHA DE ALERTA (indica-se uma coluna (1 hora) após a 1ª e 1 cm acima de dilatação);(ver imagem)
  3. A LINHA DE AÇÃO é traçada imediatamente 4 horas após a linha de alerta; (ver imagem)

Registo da linha de ALERTA e de AÇÃO no partograma.

4. A dilatação cervical é representada por triângulos e a descida da apresentação por uma circunferência;

5. A dilatação está representada à esquerda em centímetros e a altura da apresentação, à direita, segundo o Plano de De Lee;

6. Os toques vaginais (TV) devem ser feitos de acordo com a progressão do parto (a cada 2 horas ou mais), não sendo esquecido o seu registro com a hora correspondente.

7. Nos TVs devem ser avaliadas as condições do colo uterino (dilatação e esvaecimento), altura e variedade da apresentação e integridade ou não da bolsa;

8. Deve-se atentar também para a avaliação das contrações e dos BCF.

CARACTERIZAÇÃO DO PARTO DISTÓCICO (DISFUNCIONAL)

A identificação das distócias é feita pela observação da dilatação cervical e da descida da apresentação:

  • FASE ATIVA PROLONGADA: manifesta-se com dilatação progressiva, porém LENTA DEMAIS, com velocidade inferior a 1cm/hora. Perce-se que a dilatação ultrapassa facilmente a linha de alerta, podendo chegar à linha de ação. Na maioria das vezes a causa decorre das CONTRAÇÕES INEFICAZES DO ÚTERO, podendo ser corrigida com a administração de ocitócitos e, às vezes, amniotomia.

  • PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO: caracteriza-se pela persistência da MESMA DILATAÇÃO evidenciada por dois TVs sucessivos com intervalo de 2 horas ou mais estando a parturiente em trabalho de parto ativo. Pode atingir as linhas de alerta e ação e tem como principal causa a DESPROPORÇÃO FETOPÉLVICA. É frequentemente associada à sofrimento fetal.

  • PERÍODO/DIVISÃO PÉLVICO/A PROLONGADO/A:  distingue-se pela DESCIDA LENTA DA APRESENTAÇÃO. Resulta principalmente da INEFICÁCIA DAS CONTRAÇÕES UTERINAS. Pode ser corrigida pela administração de ocitocina, realização de amniotomia ou utilização do fórcipe.

  • PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA: caracteriza-se pela PARADA DA DESCIDA DA APRESENTAÇÃO MESMO O COLO ESTANDO COM 100% DE DILATAÇÃO no intervalo mínimo de 1 hora. A principal causa é a DESPROPORÇÃO FETOPÉLVICA.

  • PARTO TAQUITÓCICO/PRECIPITADO: é o trabalho de parto no qual a dilatação cervical e descida/expulsão do feto ocorrem em um período de  4 horas ou menos. Neste caso, o útero é hipercinético e pode ocorrer sofrimento fetal, visto que no momento da contração o nível de oxigênio é diminuído para o feto. Esse tipo de parto pode ocorrer espontaneamente ou pelo uso indiscriminado de ocitócitos.

Diante disso, entende-se a relevância do preenchimento correto do partograma, bem como sua interpretação. Pois ele constitui um grande instrumento de rastreamento das dificuldades  na evolução do trabalho de parto, reduzindo o risco de mortes perinatais e a incidência de parto prolongado. Além disso, o correto preenchimento do partograma serve de defesa do profissional de saúde (médico ou enfermeiro) em questões jurídicas.

Bons Estudos!!!

por Simone Ferraz

REFERÊNCIA:

REZENDE, J. Obstetrícia Fundamental. 11ª ed., Guanabara Koogan, 2008